Utilsigtede hændelser (UTH)
Alle sundhedspersoner og de, der arbejder med delegerede sundhedsydelser på en sundhedspersons ansvar.
Alle patienter og deres pårørende kan rapportere utilsigtede hændelser.
Hvad skal rapporteres?
Man kan rapportere alle utilsigtede hændelser, men det er lovpligtigt at rapportere en række hændelser.
Alle hændelser rapporteres. Det gælder både når man selv er impliceret, hvis man observerer en utilsigtet hændelse og hændelser, som man bliver opmærksom på i forbindelse med sit arbejde, uanset om de er sket et andet sted, som f.eks. på sygehuset.
Hvad sker der med rapporten?
Den rapporterede hændelse analyseres af den UTH sagsbehandler, der er tilknyttet det område, hvor hændelsen er sket. På baggrund af analyse iværksættes eventuelle tiltag, der kan medvirke til, at lignende hændelse ikke sker igen.
Kontakt
Du er altid velkommen til at kontakte kommunens risikomanager, hvis du har spørgsmål i relation til patientsikkerhed og utilsigtede hændelser.
Kommunens risikomanager: Kvalitetskonsulent Kira Jessen, kije@aabenraa.dk
VEJLEDNING OG LINKS TIL RAPPORTERING
Hvordan skal der rapporteres?
Utilsigtede hændelser rapporteres via hjemmesiden: http://stps.dk/rapporter utilsigtet hændelse
”Hvad er utilsigtede hændelser” https://vimeo.com/841128969
Analysemetoder i patientsikkerhed – interaktivt e- læringsmateriale:
Her finder du Hændelsesanalyseskema fra Dansk Selskab for Patientsikkerhed og
Hændelsesanalyse serviet fra Dansk Selskab for Patientsikkerhed
En utilsigtet hændelse (UTH) er en opgave under Sundhedslovens § 198-202. Vedlagte er væsentlig viden for dig der indberetter en UTH, sagsbehandler en UTH og er leder i en enhed, hvor der kan forekomme UTH
Det er lovpligtigt at rapportere utilsigtede hændelser i det kommunale sundhedsvæsen.
Hvad er en utilsigtet hændelse?
”Ved en utilsigtet hændelse forstås en begivenhed, der forekommer i forbindelse med en behandling m.v. (…). Utilsigtede hændelser omfatter på forhånd kendte og ukendte hændelser og fejl, som ikke skyldes patientens sygdom, og som enten er skadevoldende eller kunne havde været skadevoldende, men forinden blev afværget eller i øvrigt ikke indtraf på grund af andre omstændigheder”.
Sundhedslovens § 198 stk. 4.
Hvorfor skal man rapportere? – Den lærende organisation
Formålet er at opnå optimal patientsikkerhed ved at lære af de utilsigtede hændelser, der sker i hverdagen og målrettet arbejde på at forebygge gentagelser.
Hvem skal rapportere?
Alle sundhedspersoner og de, der arbejder med delegerede sundhedsydelser på en sundhedspersons ansvar.
Alle patienter og deres pårørende kan rapportere utilsigtede hændelser.
Hvis du er ny sagsbehandler/nøgleperson for utilsigtede hændelser eller ny leder, tilbydes undervisning i at varetage opgaven indenfor lovgivningen §199-202, rapporteringspligten, metoder og redskaber til læring. Hvis der er rapporteret hændelser med alvorlighedskategori ”alvorlig” eller ”dødelig” tilbyder jeg som risikomanager at facilitere et møde sammen med Jer, for at skabe læring af hændelsen. Du skal kontakte kvalitetskonsulent, Kira Jessen på mail kije@aabenraa.dk hvis du ønsker hjælp til dette.
VEJLEDNING OG LINKS TIL SAMLERAPPORTERING
Her finder du skemaet til samlerapportering: Indberetningsskema til samlerapportering
Her finder du link til det skema du skal bruge ved "Fald og medicin": Rapporter en utilsigtet hændelse
I skemaet registreres fald og medicin, der kan kategoriseres under:
Ingen skade = Der er ingen konsekvenser for patient/borger.
Mild skade = Lettere forbigående skade, som ikke kræver øget behandling eller øget plejeindsats.
Alle andre UTH’er skal rapporteres via www.stps.dk/uth
Antallet af utilsigtede hændelser for "Fald og medicin" gøres op på månedsbasis og rapporteres i DPSD efterfølgende måned.
Man kan med fordel downloade dette Word-dokument og indtaste sine oplysninger direkte i skemaet.
Her finder du link til pjecen: Samlerapportering af utilsigtede hændelser
Her finder du link til pjecen: Samlerapportering af utilsigtede hændelser
SKABELON TIL HANDLEPLAN
Her finder du skabelon til UTH Handleplan
Her finder du vejledning til tværsektoriel vejledning